Acido acetilsalicilico…che shock!

In vista di una paziente con storia di anafilassi dopo la somministrazione di aspirina…facciamo un rapido ripassino a questo riguardo.
1896: l’umanità riceve in dono l’acido acetilsalicilico quale antinfiammatorio e analgesico. Da allora l’aspirina ci ha raccontato della sua capacità di inibire l’aggregazione piastrinica (diventando la fedele amica di tutti -o quasi- i cardiopatici), di quella di ridurre i rischi di cancro al colon, di quella di ritardare la comparsa della malattia di Alzheimer.
Santa Aspirina, dunque? Senz’altro, ma con qualche piccola riserva. Sì, perché oltre ai “classici” problemi gastrici (gastrite e ulcere), epatici e renali, oltre alla sindrome di Reye nei bambini, l’aspirina può anche provocare reazioni allergiche o pseudotali.

Formula chimica dell'Acido Acetil Salicilico

REAZIONI PSEUDOALLERGICHE (rilascio di istamina NON IgE-mediato) di tipo:

– RESPIRATORIO:
Si parla di malattia respiratoria esacerbata dall’Aspirina (AERD), con comparsa di asma, rinite e sinusite. Tali manifestazioni possono comparire in un soggetto che sia già affetto da tali patologie su base allergica oppure de novo. In entrambi i casi la patologia si diagnostica allorquando tali pazienti manifestano violenti attacchi di rinite e asma dopo l’ingestione del farmaco. Alcuni manifestano anche rush, brividi, dolori addominali e, raramente, ipotensione.
– CUTANEO:
Si ha in 1/3 dei soggetti con orticaria cronica idiopatica in cui la malattia sia in remissione: la somministrazione di aspirina o altro FANS provoca una riacutizzazione dell’orticaria.
– SISTEMICO:
Reazioni anafilattoidi si possono avere o in soggetti con AERD in cui vengano liberate eccessive quantità di istamina in circolo oppure de novo (forse per la ridotta produzione di PGE2 per l’inibizione dell’enzima COX-1).

REAZIONI ALLERGICHE (IgE mediate)
L’acido acetilsalicilico, così come gli altri antinfiammatori non steroidei (FANS), può indurre 3 tipi di reazione da ipersensibilità immediata, ovvero: broncospasmo con rinite, orticaria/angioedema e anafilassi.
Vi ricordo che con anafilassi si intende una reazione acuta di ipersensibilità immediata (tipo I) causata dal rilascio di istamina e di altre sostanze vasoattive in seguito all’esposizione ad un allergene. Può essere generalizzata (shock anafilattico) o locale (localizzata al sito di esposizione all’antigene: tratto gastro intestinale, cute, polmoni).
In tutti i casi di reazione IgE mediata, il soggetto deve essere stato esposto in precedenza al farmaco e essere diventato “allergico” allo stesso (ovvero produce anticorpi di tipo IgE verso di esso) a meno che il farmaco non abbia epitopi in comune con un altro farmaco già somministrato in passato.
Dal momento che il dosaggio delle IgE specifiche per i farmaci non è facile, non è facile neppure stabilire quali siano le reazioni davvero “allergiche” ad essi, anche se tali anticorpi sono stati rilevati in diversi soggetti con orticaria e reazioni anafilattiche verificatesi dopo l’assunzione di farmaci.

Il fenomeno IgE mediato più frequente dopo la somministrazione di FANS è l’ORTICARIA/ANGIOEDEMA.
Per quanto riguarda l’anafilassi, laddove non siano state rilevate le IgE specifiche si parla, più correttamente, di REAZIONI ANFILATTOIDI. L’anafilassi è dovuta ai farmaci nell’8% dei casi e i farmaci che più frequentemente la causano sono gli antibiotici (in particolare Penicillina e suoi derivati). Per quanto riguarda la cross reazione tra i vari FANS non ci sono certezze, anzi, ogni nuovo articolo contraddice il precedente, ma ciò che sembra essere sicuro è che la cross reattività è più frequente nei soggetti che hanno reazioni di tipo orticarioide. L’ANAFILASSIsembra invece essere legata ad un unico e specifico faramco.

In caso di paziente con storia di reazione a FANS bisogna raccogliere l’ANAMNESI nei minimi dettagli per riconoscere una reazione avversa comune da una reazione allergica o pseudo allergica. E’ anche necessario capire se il paziente presenta una patologia respiratoria di base o un’orticaria cronica e perché ha assunto i FANS.
– Se non ha una patologia di base può passare a un altro FANS o a un inibitore della COX-2 perché la probabilità di cross reazione è minima (si può comunque fare un challenge in ospedale prima di assumerlo da soli).
– Se il soggetto presenta una AERD o una orticaria cronica, non sono indicati gli inibitori della COX-1, ma si può passare a un inibitore della COX-2. In soggetti con AERD, si può tentare la desensibilizzazione, specie se devono assumere l’aspirina perché cardiopatici. C’è da dire che in caso di orticaria cronica il rischio di orticaria vale la candela: se è necessario assumere l’aspirina si può farlo (l’orticaria compare in 1 caso su 3 e si può curare).
– Se la storia è positiva per oticaria/angioedema si può fare un challenge in ambiente ospedaliero. Se l’episodio è successo 10 anni prima, quasi sicuramente non si avrà alucna reazione e si può passare alla desensibilizzazione, che funziona, a meno che il paziente non cross reagisca con qualche altro inibitore della COX-1.
– L’anafilassi impone di non rischiare il challenge se non in ospedale e con un accesso venoso già pronto.

Ho tratto la maggior parte delle informazioni per questo articolo dalla bella review “Aspirin and NSAID sensitivity” (Stevenson, Immunol Allergy Clin N Am 24; 491– 505; 2004). Per l’abstract cliccate QUI.