Archive for the Semeiotica Category

Anomalie delle dita

Posted in Ortopedia, Semeiotica with tags , , , , , , , on 17 giugno 2013 by atlantemedicina
Mano Simpson

Anomalie delle dita

Come possiamo descrivere le alterazioni grossolane delle dita di mani e piedi? Ecco un piccolo riassunto di cosa potreste trovarvi di fronte:

*ANOMALIE NUMERICHE* (di numero)

Polidattilia: anomalia frequente, soprattutto a livello dei piedi, e caratterizzata da dita in sovrannumero (se 6 dita: esadattilia, se 7: eptadattilia). Il dito in sovrannumero può presentare diversi gradi di sviluppo (da una sola falange, che per lo più origina da un altro dito, sino alla completa duplicazione con tanto di raggio metatarsale/metacarpale proprio).
Oligodattilia: anomalia rara, caratterizzata dall’assenza di una o più dita, talora associata all’assenza del relativo raggio metatarsale/metacarpale.
Adattilia: anomalia molto rara, caratterizzata dall’assenza di tutte le dita di una mano o di un piede.
Sindattilia: anomalia piuttosto frequente, caratterizzata dalla fusione di due o più dita. La fusione, che può essere totale o parziale, può essere limitata alla cute (cutanea), agli strati più profondi del sottocute (fibrosa) o interessare l’osso (ossea).

Anomalie numeriche delle dita

Anomalie numeriche delle dita

*ANOMALIE METRICHE (di dimensione)

– Macrodattilia: eccessivo sviluppo di una o più dita (gigantismo digitale), che può sfociare nella displasia e nella degenerazione maligna.
Microdattilia: caratterizzata da un ridotto sviluppo di una o più dita(ipoplasia digitale). Di solito interessa una sola falange (se la distale: brachitelefalangia; se l’intermedia: brachimesofalangia; se la prossimale: brachibasofalangia), ma a volte si associa anche una ipoplasia del raggio metatarsale/metacarpale corrispondente.
Brachidattilia: caratterizzata da una globale riduzione della lunghezza del dito (per ridotta lunghezza o assenza di una o più falangi o del raggio metatarsale/metacarpale). In questi casi si parla anche di dito retratto.

Anomalie metriche delle dita (Brachidattlia, tratta da  http://ortopedia.over-blog.com)

Anomalie metriche delle dita (Brachidattlia, tratta da http://ortopedia.over-blog.com)

*ANOMALIE ASSIALI (di orientamento spaziale)

Clinodattilia: anomalia frequente caratterizzata da deviazione assiale sul piano orizzontale di un dito o di una falange, in senso mediale o laterale. In questi casi spesso il dito deviato si pone sopra o sotto quello accanto. Se è interessata solo l’ultima falange si parla di clinofalangia.
Camptodattilia: detta anche dita a martello, è un’anomalia caratterizzata da una deformità assiale sul piano sagittale e, in particolare, dall’atteggiamento in flessione di una o più dita provocato dalla rigidità dell’articolazione interfalangea prossimale. Si associa la presenza di una “tendina tegumentaria” alla base del dito.
Dita ad artiglio (o “in griffe): frequente nel piede, caratterizzata da iperestensione dell’articolazione metatarsofalangea con flessione della interfalangea prossimale.
D
ita divergenti: anomalia frequente, spesso a carico dello spazio interdigitale tra primo e secondo dito. La divergenza delle dita deriva dalla divergenza dei raggi metatarsali/metacarpali corrispondenti.
Quinto dito superaddotto: anomalia del piede in cui il quinto dito è iperesteso, addotto e supinato.

Anomalie assiali delle dita

Anomalie assiali delle dita

Annunci

Unghie delle meraviglie

Posted in Semeiotica on 10 febbraio 2013 by atlantemedicina
Modello di falange (tratto da www.somso.de)

Modello di falange (immagine tratta da http://www.somso.de)

Oggi parliamo delle unghie, straordinario dono dell’Evoluzione, curiose e geniali strutture poste a protezione delle estremità delle dita, e soprattutto volte a migliorare le nostre capacità di prensione. Ma cos’è l’unghia? E come si chiamano le sue varie parti?

L’unghia è uno strato costituito principalmente da cheratina che origina dal periostio, ed è posta sopra al letto ungueale.

La lamina ungueale vera e propria si distingue in: margine distale, ovvero la parte bianca, che si distacca dal letto ungueale, corpo ungueale, parte centrale dell’unghia aderente al letto ungueale, e lunula, porzione prossimale della lamina a forma di mezzaluna biancastra (il colore è dovuto alla maggior pressione sui vasi sanguigni). Il perimetro dell’unghia, o meglio il solco tra la lamina ungueale e la cute, si chiama solco ungueale.

Struttura dell'unghia (img tratta da: http://www.nonsolokawaii.com)

Struttura dell’unghia (immagine tratta da: http://www.nonsolokawaii.com)

La porzione di cute che si trova a livello della lunula si chiama eponichio: nella sua crescita la lamina ungueale ne trascina con sè un sottile strato, dando vita ad un orletto che fa da cornice alla lamina ungueale stessa (lungo i margini laterali e a livello della lunula). Tale sottile strato cutaneo dà spesso origine alle fastidiose “pellicine” e viene chiamato cuticola ungueale. La cute che si trova subito sotto del margine ungueale distale, che si trova quindi in continuità con il letto ungueale e che prosegue nella cute del polpastrello vero e proprio, viene chiamato iponichio. L’unghia si origina dalla matrice ungueale, struttura di pertinenza del periostio delle falangette (III falange, o II falange nel caso delle prime dita).

Pattern respiratori patologici

Posted in Semeiotica with tags , , , , on 27 marzo 2011 by atlantemedicina
Tipi di pattern respiratorio

Tipi di pattern respiratorio (da Fradà & Fradà - Semeiotica Medica - 2003)

In questo post affronteremo i principali pattern respiratori patologici. Il meccanismo del respiro è estremamente complesso ed è controllato da numerosi centri nervosi encefalici e del tronco encefalico… ma non è questo il tema della nostra chiacchierata! Andiamo quindi subito al dunque.

RESPIRO DI CHEYNE-STOKES: Descritto per la prima volta da John Cheyne nel 1818 (Cheyne J. A case of apoplexy in which the fleshy part of the heart was converted to fat. Dublin Hospital Reports. 1818; 2: 216-23) e nel 1854 da William Stokes, è il pattern respiratorio patologico più noto, caratterizzato da un iniziale aumento della profondità e della frequenza degli atti respiratori fino a un picco massimo, seguito da una progressiva diminuzione della frequenza e dell’intensità degli atti respiratori (con pattern a crescendo-decrescendo) fino ad arrivare a una fase di apnea (che può durare anche 20 secondi), seguita a sua volta dalla ripresa di un identico ciclo respiratorio (ogni ciclo dura dai 30 secondi ai 2 minuti). Solitamente quando sopraggiunge questo tipo di pattern respiratorio le condizioni del paziente sono molto gravi; il meccanismo fisiopatologico che provoca il respiro di Cheyne Stokes è una fluttuazione dei valori di PaCO2 e PO2 dovuta alla patologia di base oppure un’alterazione del centro respiratorio bulbare (con ridotta sensibiltà alle variazioni di PaCO2 nel sangue). Le cause principali sono: lesioni diencefaliche o cerebrali (traumatiche, neoplastiche, e così via), alterazioni metaboliche, aumento della pressione intracranica, ernia tentoriale, scompenso cardiaco congestizio, avvelenamento da monossido di carbonio, somministrazione di oppiodi.
Se il paziente presenta un pattern analogo a questo, ma in cui al posto delle apnee si rilevano delle ipopnee (respiri superficiali e brevi, ma non assenti!), allora si parla di RESPIRO PERIODICO (si può osservare, per esempio, nel sonno, nei neonati sani o negli anziani, oppure ad elevate altitudini).

– RESPIRO DI KUSSMAUL (o RESPIRO BOCCHEGGIANTE): Descritto per la prima volta dal medico tedesco Adolph Kussmaul, è un pattern respiratorio caratterizzato da respiri lenti e profondi. Solitamente si associa ad acidosi metabolica severa, come nel caso del diabete mellito scompensato (chetoacidosi diabetica). Nell’acidosi il respiro è inizialmente rapido e superficiale, ma con la progressiva riduzione del pH il respiro diventa gradualmente profondo, lento, faticoso e ansimante: l’aumento della frequenza respiratoria e della profondità degli atti respiratori ha lo scopo di aumentare l’eliminazione dell’anidride carbonica e, di conseguenza, aumentare il pH ematico. C’è chi utilizza questo termine anche nei casi di acidosi meno grave, ma è necessario ricordare che tale respiro si verifica solo nei casi di acidosi severa. Le cause principali sono: acidosi metabolica (in particolare la chetoacidosi diabetica), uremia, intossicazione da etanolo o salicilati, alterazioni elettrolitiche, ipossia, lesioni mesencefaliche.

– RESPIRO DI BIOT: descritto nel 1876 da Camille Biot, è caratterizzato dall’alternanza di 4 o 5 atti inspiratori rapidi, di uguale profondità, a fasi di apnea di durata variabile. Se le condizioni del paziente peggiorano, si può manifestare il RESPIRO ATASSICO (o ATASSO CINETICO di GROCCO o DISSOCIATO), ovvero un pattern respiratorio molto irregolare, caratterizzato dall’alternanza imprevedibile di iperventilazione e apnea, associato a asincronia delle contrazioni dei muscoli intercostali e del diaframma, che vengono a trovarsi in fase respiratoria opposta. Le cause principali di questi pattern, che si associano entrambi a prognosi severa, sono lesioni dei centri respiratori localizzati nel tronco encefalico (traumi, infezioni, ictus, erniazione tentoriale).

– RESPIRO APNEUSTICO: caratterizzato da una fase inspiratoria prolungata (detta crampo inspiratorio) e da una breve fase espiratoria. Anche in questo caso le cause principali sono lesioni del tronco encefalico.

Per ulteriori info consultate Wikipedia:
– http://en.wikipedia.org/wiki/Cheyne-Stokes_respiration
– http://en.wikipedia.org/wiki/Kussmaul_breathing

Descrivere ferite e tumefazioni

Posted in Semeiotica with tags , , , , , , , , on 2 agosto 2009 by atlantemedicina

Ferita

Ferita

Nella pratica capita spesso di dover descrivere soluzioni di continuo e tumefazioni. Vediamo quali sono le cose da ricordare in questi casi.

Una soluzione di continuo è una qualunque interruzione della continuità anatomica di una struttura del corpo, con o senza perdita di sostanza, e può essere provocata da agenti fisici (traumi, ustioni, elettricità, radiazioni), da agenti chimici (ad esempio caustici), da ipossia o distrofia (gangrena, necrosi), da neoplasie o infezioni e così via. I traumi con trasmissione diretta o indiretta di energia cinetica alla sede di lesione provocano soluzioni di continuo che vengono dette ferite. Se la ferita non è recente, ma tende comunque a guarire, si parla di piaga. L’ulcera invece è una soluzione di continuo che non tende a guarire da sola per il permanere delle cause che l’hanno provocata. La fistola è una soluzione di continuo che collega un organo cavo con l’esterno o due organi cavi tra di loro (la fistola può essere “a fondo cieco” se uno dei due orifizi è obliterato). Con escoriazione si intende una ferita superficiale che interessa solo lo strato epidermico della cute, mentre con lacerazione si intende una soluzione di continuo a margini irregolari provocata da pestamento o infossamento e strisciamento del tessuto con diastasi dei margini della ferita. Le ferite si dicono lacerocontuse quando sono provocate da una contusione, ovvero, oltra al pestamento e allo strisciamento anche da una violenta trasmissione diretta di energia cinetica (ovvero, una botta!). Con ecchimosi si intendono i comuni lividi, ovvero una fuoriuscita di sangue da vasi danneggiati. Con ematoma si intende invece una raccolta vera e propria di sangue in una cavità neoformata.

Le soluzioni di continuo vanno esaminate mediante ispezione, palpazione, auscultazione (soffi vascolari), eventuale specillazione chirurgica e/o prelievo bioptico. Di esse bisogna descrivere: la SEDE (topografia della lesione), la FORMA (preferibilmente comparandola a un oggetto noto), i MARGINI (rilevati, netti, trofismo, diastasi, ecc…), il FONDO (presenza di secrezioni e nodularità, a fondo cieco, ecc…), la PROFONDITA’ (superficiale o profonda), l’ORIENTAMENTO, il TRAGITTO (orifizio esterno, orientamento), i TESSUTI CIRCOSTANTI. E’ necessario indicare anche se sono presenti ematomi pulsanti, segni periferici di ischemia, fuoriuscita di visceri, secrezioni o aria, se c’è stata perdita di sostanza, se la ferita sanguina (sanguinamento spontaneo, provocato, arterioso o venoso, ecc), se è dolorabile spontaneamente o alla provocazione.

Le ferite si possono distinguere in semplici (ovvero da taglio / da punta / lacere / contuse) e  complesse (caratterizzate dai 4 tipi di ferita semplice variamente combinate insieme, ovvero da arma bianca / da arma da fuoco / da schiacciamento / da scoppio). Le ferite da taglio senza perdita di sostanza possono essere lineari o a lembo. Quelle con perdita di sostanza tangenziali o a tutto spessore.

Le tumefazioni sono invece degli aumenti di volume, diffusi o circoscritti, di una  struttura organica e quindi in senso stretto le neoformazioni che si apprezzano per tali aumenti di volume. Con tumore invece si indica comunemente una neoplasia, anche se letteralmente il termine significa più genericamente “gonfiore”, similmente a tumefazione.

L’esame e la descrizione delle tumefazioni è simile a quella delle ferite: bisogna descriverne SEDE, FORMA, MARGINI (regolare, irregolari, netti o sfumati, ecc…), DIMENSIONI, CUTE SOPRASTANTE (eritematosa, edematosa, ulcerata, ecc…), CONSISTENZA (molle, dura, elastica), MOBILITA’ SUI PIANI SOTTOSTANTI. Eventualmente bisogna indicare se è presento o meno una pulsatilità trasmessa.

Linfadenite sottoangolomandibolare

Linfadenite sottoangolomandibolare (fonte: http://www.med.unipi.it)

Esempio tipico sono le frequentissime tumefazioni a carico dei linfonodi, la cui descrizione è fondamentale per riconoscere segni di allarme (malignità). Linfonodi tumefatti bilateralmente, dolenti e dolorabili, con cute soprastante eritematosa e calda, mobili sui piani sottostanti, di consistenza molle o elastica, fanno pensare a una forma reattiva a un’infezione. Se i linfonodi sono invece non dolenti, fissi, duri, monolaterali, è necessario indagarli per escludere una forma tumorale.

Per approfondire l’argomento vi consiglio di scaricare le diapositive di semeiotica chirurgica dedicate all’argomento prodotte dal dipartimento di Chirurgia Generale e d’Urgenza dell’Univeristà di Pisa, a questo indirizzo:
http://www-cdu.dc.med.unipi.it/semchir/files/12soluzionidicontinuoa.pdf

Coilonichia

Posted in Semeiotica with tags , , , , on 26 giugno 2009 by atlantemedicina

Come noto, le anomalie delle unghie di mani e piedi possono essere segno di malattia sistemica. Abbiamo già visto l’ippocratismo digitale, oggi ci occuperemo invece della coilonichia (ringrazio G. per lo spunto e per le foto!).

Coilonichia (fonte: http://mrishaanshareef.blogspot.com/2008/10/finger-nails-to-predict-health.html)

Coilonichia (fonte: Blog di M. Rishaan Shareef)

Si parla di coilonichia o “unghie a cucchiaio” quando le unghie perdono la loro morfologia normale presentando una concavità longitudinale e trasversale, che le fa assomigliare ad un cucchiaino. Le unghie possono diventare anche più sottili e fragili e cambiare colore.

Tale anomalia può essere rilevata frequentemente nei bambini sani, in cui si corregge da sola nel giro di qualche anno. negli adulti può essere provocata da traumi, dall’esposizione a solventi a base di petrolio o dall’eccessivo utilizzo di saponi e 0lii.
La causa più frequente è la carenza di ferro, associata o meno ad anemia: una volta identificata la sideropenia e intrapresa la terapia marziale la coilonichia tende a risolversi, anche se molto lentamente. Tale anomalia è stata riscontrata anche nei pazienti con emocromatosi (curiosamente!), lupus eritematoso sistemico, fenomeno di Raynaud, patologie tiroidee e renali, amminoacidopatie o diabete mellito.

Una volta diagnosticata la coilonichia, se il paziente risulta per il resto in buona salute è necessario escludere una sideropenia valutandone l’emocromo e l’assetto marziale (globuli rossi, MCV, reticolociti, ferritina, transferrina e così via).

La coilonichia fa anche parte della cosiddetta sindrome unghie-patella: si tratta di una condizione autosomica dominante caratterizzata da proteinuria, patelle ipoplasiche e facilmente dislocabili, altre anormalità scheletriche, glaucoma.

Per finire, ecco un caso di un nostro lettore, che ringrazio:

Coilonichia (nostro repertorio)

Coilonichia (nostro repertorio: si ringrazia G.)

Coilonichia (nostro repertorio: si ringrazia Giovanni)

Coilonichia (nostro repertorio: si ringrazia G.)

Vi consiglio un articolo free e un articolo di un blog che fanno una bella panoramica di tutte le più comuni anomalie ungueali:

– http://www.aafp.org/afp/20040315/1417.pdf
– http://mrishaanshareef.blogspot.com/2008/10/finger-nails-to-predict-health.html

Chvostek e Trousseau

Posted in Semeiotica with tags , , on 11 febbraio 2009 by atlantemedicina

Il SEGNO DI CHVOSTEK è stato descritto per la prima volta nel 1876 dall’austriaco František Chvostek e consiste in una contrazione dei muscoli innervati dal nervo faciale in risposta a una stimolazione a livello della guancia. Esistono diverse descrizioni di questo fenomeno. Quella che preferisco è la seguente:

Segno di Chvostek A) tipo I, B) tipo II

Segno di Chvostek A) tipo I, B) tipo II (tratta da Signs of Hypocalcemia: Chvostek’s and Trousseau’s Signs, Urbano FL, 2000)

– Fenomeno di Chvostek di tipo I:  il più noto, che si provoca percuotendo con un dito o col martelletto un punto che si trova sulla linea passante per l’angolo della mandibola e che è 2 cm davanti al lobo dell’orecchio e 0,5-1 cm sotto al processo zigomatico dell’osso temporale. Il segno è positivo quando i muscoli ipsilaterali del volto innervati dal faciale (compresi i muscoli circumorali e l’orbicolare dell’occhio) si contraggono (tutti o alcuni). La risposta tipica è lo stiramento laterale dell’angolo della bocca e della pinna nasale omolaterale. 

Fenomeno di Chvostek di tipo II: meno noto, che si provoca percuotendo un punto tra il terzo medio e il terzo superiore della linea che congiunge la prominenza zigomatica con l’angolo della bocca (Punto di Chvosteck). In questo caso si osserva la contrazione dei soli muscoli dell’angolo della bocca e della radice del naso.

Fenomeno di Chvostek di tipo III: alcuni chiamano così il segno di Chvostek quando si ottiene la sola contrazione dei muscoli dell’angolo della bocca e di qualche fascio muscolare del naso e della fronte.

Il SEGNO DI TROUSSEAU, descritto dal francese  Armand Trousseau (lo stesso della sindrome di Trousseau: tromboflebite causata da neoplasie viscerali quali il carcinoma del pancreas), si evidenzia gonfiando il bracciale dello sfigmomanometro e tenendolo gonfio per alcuni minuti interrompendo l’afflusso di sangue al braccio. Il segno è positivo quando si flettono polso e articolazioni metacarpofalangee, si estendono le dita e si flette il police sul palmo della mano (mano da ostetrico, spasmo carpopedale). 

Entrambi i segni sono persenti in caso di ipocalcemia latente  (tetania), ma anche nell’ipomagnesemia, nei soggetti con diarrea, difterite, morbillo, tetano,  mixedema. L’ipocalcemia, in particolare, provoca un aumento dell’eccitabilità dei  nervi del braccio e avambraccio e, nel caso del Trousseau, tale situazione è esacerbata dall’ischemia prodotta dallo sfigmomanometro.

Aggiungo che il segno di Trousseau è molto più sensibile e specifico per l’ipocalcemia rispetto al Chvostek, che, talvolta, può essere positivo anche nel sano perchè forse indica semplicemente un’irritabilità neuromuscolare.

Le cause più frequenti di ipocalcemia sono ipoparatiroidismo, pseudoipoparatiroidismo, ipovitaminosi D, insufficienza renale cronica, rabdomiolisi, pancreatite. 

Per approfondire ecco un articolo: 2000 – Urbano FL – Signs of Hypocalcemia: Chvostek’s and Trousseau’s Signs e un video con un esmpio di Trousseau positivo: http://www.medicalvideos.us/videos-1314-Trousseau-sign

I riflessi spinali

Posted in Semeiotica with tags , , , on 14 gennaio 2009 by saragasp

Un riflesso è il risultato motorio di una risposta del sistema nervoso ad uno stimolo sensitivo periferico. Lo stimolo afferente raggiunge il midollo spinale, senza perciò giungere alla coscienza, e la risposta allo stimolo viaggia verso la periferia e produce un movimento stereotipato di un segmento corporeo. Tuttavia i riflessi sono modulati anche da centri soprasegmentari, cioè da altre regioni del sistema nervoso, compresa la corteccia.
L’evocazione dei riflessi è uno strumento molto utile nell’ambito dell’esame neurologico, in quanto la presenza di un riflesso permette di stabilire l’integrità di tutto il circuito nervoso di pertinenza. La qualità e l’intensità della risposta permettono inoltre di ipotizzare lesioni del sistema nervoso centrale o periferico.

Dal punto di vista neurofisiologico, l’arco riflesso inizia con uno stimolo sensitivo, che agisce sul tendine muscolare, sull’osso, oppure sulla cute o sulle mucose. Questo stimolo causa, direttamente o meno, un allungamento del muscolo; questo è registrato dai recettori presenti nei fusi neuromuscolari i quali, tramite fibre afferenti, portano il segnale al motoneurone del midollo spinale, dal quale parte un impulso efferente che viaggia nel nervo motorio e causa la contrazione del muscolo corrispondente.
Il riflesso più semplice è quello spinale, detto anche miotatico (
 dal greco μῦς “muscolo” e τείνω “tendere”): esso è monosinaptico in quanto la fibra sensitiva del fuso neuromuscolare fa sinapsi direttamente sul motoneurone alfa nel midollo spinale. Altri riflessi coinvolgono più stazioni sinaptiche.
I riflessi più importanti in clinica si dividono in riflessi profondi (impropriamente detti osteo-tendinei) e riflessi superficiali. I riflessi possono essere fisiologici o patologici: quelli fisiologici sono fondamentali per regolare la contrazione muscolare durante la normale attività. 

TECNICA GENERALE DELL’ESAME DEI RIFLESSI

Due elementi sono fondamentali perché l’esame dei riflessi sia attendibile: il martelletto deve essere di discreta qualità (se troppo leggero non causa un allungamento sufficiente del muscolo), ed il paziente deve essere il più possibile rilassato, a proprio agio, sdraiato o seduto. La posizione migliore è a metà del range di movimento del muscolo (arti in semi-flessione). Qualora un riflesso sia difficilmente evocabile, si può ricorrere a manovre di sensibilizzazione: per i riflessi degli arti inferiori si usa la manovra di Jendrassik (il paziente è invitato ad intrecciare tra loro le dita delle mani e a tirare con forza come per slacciarle), per gli arti superiori si può fare digrignare i denti.

Un riflesso è in genere classificato come: ASSENTE (areflessia) / TORPIDO (evocabile con difficoltà e/o con manovre di sensibilizzazione: iporeflessia) / NORMOEVOCABILE / VIVACE (non necessariamente patologico, normale specie nel giovane e nel soggetto ansioso) / SCATTANTE (a latenza molto breve, accentuato, può essere patologico) / POLICINETICO (il movimento è ripetuto più volte e l’eccitabilità è molto aumentata; si può accompagnare a clono ed all’estensione dell’area reflessogena). Fondamentale è la simmetria o l’asimmetria del riflesso, pertanto si deve sempre elicitare un riflesso ed il controlaterale, osservando che gli arti siano disposti in maniera simmetrica. Continua a leggere