Archive for the Oftalmologia Category

OCT – Tomografia Ottica a Radiazione Coerente

Posted in Oftalmologia with tags , , , on 19 maggio 2011 by atlantemedicina

La OCT (Tomografia Ottica a Radiazione Coerente o Tomografia a Coerenza Ottica) è un esame strumentale non invasivo che utilizza un fascio di luce laser per ottenere scansioni tomografiche della retina. Il principio di base dell’esame è sovrapponibile a quello dell’ecografia, con la differenza che in questo caso il mezzo utilizzato non sono gli ultrasuoni, bensì una luce laser: in pratica, l’OCT proietta sulla retina un fascio di luce laser (lunghezza d’onda di 820 nm, vicino all’infrarosso) e quindi compara i tempi di propagazione e riflessione della luce con quelli dello stesso fascio di luce puntato verso uno specchio di riferimento posto a distanza nota.

Esempio di OCT

Esempio di OCT (tratto da http://www.occhioallaretina.it)

Per eseguire questo esame non è necessaria la midriasi (la dilatazione pupillare ottenuta farmacologicamente prima della classica visita oculistica con esame del fondo dell’occhio), ma è necessario che i mezzi diottrici siano trasparenti (per esempio, l’esame è controindicato in caso di cataratta). Questo esame permette una valutazione dettagliata e ad alta risoluzione dei vari strati cellulari della retina (la classica angiografia invece valuta la retina solo sul piano frontale) e viene quindi utilizzato per la diagnosi e il follow up di patologie della retina quali foro maculare, membrane epiretiniche, degenerazione maculare, edema maculare, lesioni dell’interfaccia vitreo-retina e della sua trazione, distacchi di retina, complicanze del glaucoma e così via.
Recentemente questa tecnica è stata applicata con buoni risultati anche nella diagnostica di altre specialità tra cui la dermatologia, l’oncologia, la cardiologia e la neurologia.

Per approfondire l’argomento:

http://www.occhioallaretina.it/articolo.asp?IDART=459

2010 – Greenberg – Optical coherence tomography as a potential readout in clinical trials

2009 – El-Dairi – Optical Coherence Tomography in the Eyes of Normal Children

Entropion ed ectropion

Posted in Oftalmologia with tags , on 5 ottobre 2010 by atlantemedicina
Entropion ed Ectropion

Entropion ed Ectropion

L’entropion è una condizione caratterizzata da una introflessione del margine palpebrale verso l’interno, verso il globo oculare. Spesso si associa la trichiasi (maldirezione delle ciglia) oppure la districhiasi (ciglia che originano in maniera anomala dagli orifizi delle ghiandole di Meibomio). Nei casi più severi possono associarsi anche il simblefaron (adesione tra le superfici congiuntivali), l’anchiloblefaron (adesione delle palpebre tra di loro), e l’epidermalizzazione (cheratinizzazione del margine palpebrale). L’entropion può essere costante o comparire saltuariamente, per esempio quando il paziente guarda in basso o strizza forte gli occhi. I pazienti diventano sintomatici (lacrimazione, irritazione oculare, fotofobia, dolore, sensazione di corpo estraneo) quando la superficie della cornea viene danneggiata dall’attrito con le ciglia o il margine palpebrale.
L’entropion può essere uni o bilaterale, congenito o acquisito (in quest’ultimo caso l’entropion può essere involutivo o cicatriziale). La forma congenita è estremamente rara, mentre è piuttosto comune quella involutiva, tipica dell’anziano: in questo caso la palpebra subisce modificazioni legate all’invecchiamento che favoriscono la comparsa dell’entropion, in particolare l’iperlassità della palpebra, la disinserzione o instabilità del muscolo retrattore della palpebra inferiore, l’iperattività del muscolo orbicolare dell’occhio.
L’entropion cicatriziale può essere causato da interventi chirurgici, traumi, ustioni, infezioni, sindrome di Stevens-Johnson, pemfigo cicatriziale, radiazioni, sindrome di Sjorgren, e così via. Nel Terzo Mondo, la causa più frequente di entropion è la forma cicatriziale da tracoma (Chlamydia trachomatis).
In caso di entropion si può inizialmente ricorrere a cerotti che tengano il margine palpebrale in posizione corretta, ma l’unica terapia risolutiva è quella chirurgica.

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L’ectropion è una condizione caratterizzata invece da una eversione del margine palpebrale (solitamente della palpebra inferiore) verso l’esterno, che si allontana in tal modo dalla sua normale posizione sull’occhio. Solitamente l’ectropion non causa alcun problema, ma se è molto accentuato può dare vita ad epifora (eccessiva lacrimazione con evidente fuoriuscita di lacrime dal sacco congiuntivale), lagoftalmo, cheratite e congiuntivite da esposizione agli agenti esterni.
L’ectropion può essere uni o bilaterale, congenito o acquisito (in quest’ultimo caso può essere involutivo, cicatriziale, meccanico o paralitico). L’ectropion congenito si verifica di rado e solitamente si associa ad altre malformazioni palpebrali; l’ectropion involutivo, tipico dell’anziano, è dovuto ad una iperlassità di tutti i tessuti della palpebra associata a riduzione del tono del muscolo orbicolare dell’occhio; la forma paralitica si verifica dopo una paralisi del nervo faciale (per esempio paralisi di Bell). La causa più frequente è però quella cicatriziale (esposizione a sostanze chimiche, ustioni, malattie della cute, eccessiva rimozione dio tessuto palpebrale durante la blefaroplastica).
In caso di ectropion si può inizialmente ricorrere alle lacrime artificiali per ridurre i fastidi dovuti all’eccessiva esposizione congiuntivale agli agenti esterni, ma anche in questo caso la terapia risolutiva è quella chirurgica, di solito praticata ambulatorialmente ed in anestesia locale.

Esempi di entropion e ectropion: http://www.oculistica.info/Box/ectropionentropion.htm

Per approfondire scaricate questi pdf:
2006 – Piškinienė – Eyelid malposition: lower lid entropion and ectropion
2009 – Kocaoglu FA – The histopathology of involutional ectropion and entropion

Il trapianto di cornea

Posted in Oftalmologia with tags , , , on 21 settembre 2010 by atlantemedicina

[Questo è il primo articolo di un nuovo collaboratore, Gaetano, a cui diamo il benvenuto!]

Il trapianto di cornea è una procedura di innesto sulla superficie dell’occhio di tessuto corneale sano in sostituzione di quello danneggiato. A seconda della gravità del danno corneale, il trapianto può essere a tutto spessore (cheratoplastica perforante) o limitato allo strato superficiale della cornea (cheratoplastica lamellare). L’intervento può richiedere l’anestesia generale o quella locale a seconda dell’età, dello stato di salute generale, del  grado d’ansia del paziente. L’intera procedura si svolge sotto un microscopio: attraverso uno strumento con taglierina, chiamato trephine, si rimuove il centro della cornea malata; un tessuto della stessa misura viene tagliato dalla cornea del donatore e cucito al posto di quello danneggiato con suture di nylon. Dopo la procedura una benda ed una protezione vengono applicate sull’occhio per proteggerlo.

La cornea

La cornea

La cornea è un tessuto particolare con numerose caratteristiche tra cui la più sorprendente, e ancora inspiegata, è la trasparenza associata all’assenza di vasi (che facilita il trapianto, dal momento che ostacola il rigetto del tessuto sano trapiantato). Traumi o malattie oculari possono alterare in maniera irreversibile la trasparenza della cornea provocando un grave danno visivo. Tra le malattie che più frequentemente possono portare al trapianto della cornea ritroviamo il cheratocono nelle fasi più avanzate: i pazienti affetti da chearatocono possono beneficiare di un trapianto di cornea lamellare nella fasi intermedie della malattia o del trapianto di cornea perforante quando la cornea è ormai del tutto opaca e assottigliata.

I vantaggi della cheratoplastica lamellare sono dati dai tempi di recupero piuttosto rapidi e dalla ridotta percentuale di rigetto (oggi, con le ultimissime tecnologie messe a disposizione della chirurgia, è possibile eseguire l’intervento con il laser a Femtosecondi Intralase).
Nella cheratoplastica perforante i tempi di recupero sono più lenti rispetto alla cheratoplastica lamellare ed è più elevato il rischio di rigetto. Dopo l’intervento il paziente deve infatti essere controllato frequentemente ed eseguire con attenzione la terapia medica antirigetto.

Video della cheratoplastica lamellare:
http://www.youtube.com/watch?v=N2uM26GFRXs
Video della cheratoplastica perforante:
http://www.youtube.com/watch?v=jxf_gXU43Xc

Anomalia di Duane

Posted in Oftalmologia with tags , , , , , , on 5 gennaio 2010 by atlantemedicina

La sindrome o anomalia della retrazione di Duane (DRS), nota anche come sindrome di Stilling-Turk-Duane, è un’alterazione congenita della motilità oculare, descritta dallo statunitense Alexander Duane nel 1905 come caratterizzata da marcato deficit dell’abduzione, associato a compromissione parziale dell’adduzione, movimenti di retrazione del globo oculare, riduzione della fessura palpebrale e movimenti obliqui dell’occhio durante l’adduzione. Inoltre, spesso si associa uno strabismo in posizione primaria dello sguardo (rappresenta 1-4% di tutti i casi di strabismo).
Nella maggior parte dei casi la DRS è sporadica, ma nel 10% dei casi si riscontra familiarità, con eredità autosomica dominante. Solitamente è unilaterale (colpisce maggiormente l’occhio sinistro) ed è predominante nel sesso femminile.

Sindrome di Duane

Sindrome di Duane (tratto da AJ Elliot - Duane's Retraction Syndrome - 1945)

Nel 1974 Huber ha descritto 3 tipi di anomalia di Duane, accomunati dalla caratteristiche di base della Duane:

Tipo I (il più frequente) anomalia di Duane con marcato deficit di abduzione, adduzione normale o lievemente deficitaria e, nei casi in cui è presente strabismo (50% dei casi) esotropia nella posizione primaria dello sguardo.
Tipo II: meno marcato deficit dell’abduzione, ma significativo deficit dell’adduzione. Se è presente strabismo, exotropia nelle posizione primaria dello sguardo.
Tipo III: caratterizzato da ortoforia nella posizione primaria dello sguardo e marcata limitazione di adduzione ed abduzione.
In generale, alla DRS non si associa ambliopia (occhio pigro) e anche la diplopia è rara: se quest’ultima è presente, il soggetto tende a correggere il difetto visivo con una rotazione del capo nella direzione di azione del retto laterale paretico.

La sindrome di Duane è attribuibile ad un’anomalia dell’innervazione del muscolo retto laterale: nella maggior parte dei casi, infatti, per un’alterazione embrionale dello sviluppo cellulare il nervo abducente (VI nervo cranico) o il suo nucleo sono ipoplasici o addirittura assenti e il muscolo  retto laterale viene  innervato da assoni provenienti dal nervo oculomotore (III nervo cranico) e destinati al retto mediale. Per quanto riguarda i movimenti oculari obliqui anomali, le ipotesi proposte sono una compensatoria iperattività del muscolo obliquo o dei retti verticali. Gli studi elettromiografici in questi pazienti hanno inoltre dimostrato, durante il tentativo di adduzione, una iperattività paradossa del retto laterale che risulta in una tensione del muscolo che scivola lateralmente sopra il globo (effetto Bridle o fenomeno guinzaglio) che produrrebbe l’anomalo movimento verticale dell’occhio con sua retrazione. Il restringimento della fessura palpebrale potrebbe invece essere dovuta alla contrazione del muscolo orbicolare dell’occhio. Nella sindrome di Duane atipica, è il retto mediale ad essere deficitario, con exoforia nella posizione primaria dello sguardo e rotazione del capo verso la direzione di azione del retto mediale paretico.

Nel caso in cui si associno sordità ed anomalia di Klippel Feil (fusione delle vertebre cervicali), si parla di Sindrome di Wildervanck. Infine, l’anomalia di Duane va differenziata dalla paralisi del nervo abducente, dalla sindrome di Möbius, dall’aprassia oculomotoria congenita e dall’esotropia congenita o familiare.

I vari tipi di strabismo

I vari tipi di strabismo (fonte xoomer.virgilio.it/salcapob)

Recentemente sono stati studiati dei loci cromosomici collegati all’anomalia di Duane, in particolare 2q, 4q, 8q and 22q, con geni che sarebbero coinvolti nello sviluppo embrionale degli assoni.

La terapia comprende un intervento chirurgico correttivo (non sempre efficace) che sta diventando sempre più comune, e che consiste nella disinserzione del retto laterale per poi reinserirlo sulla parete laterale dell’orbita: in tal modo si migliora l’allineamento dei globi oculari e se ne riduce la retrazione.

Per approfondire:
1967 – Agrawal TP – Duane’s Retraction Syndrome
2005 – Park WH – The Clinical Features of Korean Patients with Duane’s Retraction Syndrome

La cheratocongiuntivite Vernal

Posted in Oftalmologia with tags , , , , , , , , , on 8 luglio 2009 by atlantemedicina

La cheratocongiuntivite Vernal (VKC) è una malattia rara, tipica del bambino e del giovane adulto, più comune nelle zone dell’area mediterranea e del Medio Oriente. Si tratta di una malattia infiammatoria cronica che interessa bilateralmente (nel 98% dei casi) la congiuntiva bulbare e quella tarsale e che è stata a lungo ritenuta una manifestazione allergica, in quanto si associa nel 50% dei casi ad una storia di rinite allergica, dermatite atopica, familiarità per atopia, e/o, soprattutto, ad asma bronchiale. Nel sangue di questi soggetti, inoltre, così come nelle loro lacrime e congiuntive, sono abbondanti gli eosinofili e i mastociti.

Descritta per la prima volta 150 anni fa col nome di congiuntiva linfatica, in seguito è stata descritta e denominata in tantissimi modi da altrettanti autori (catarro primaverile, phlyctenula pallida, ipertrofia circumcornealecongiuntiva verrucosa e così via). Nonostante la sua attuale denominazione, la VKC non si manifesta solo in primavera, presentando invece riesacerbazioni durante il corso di tutto l’anno (in particolare dai primi mesi dell’anno fino ad autunno inoltrato). La VKC esordisce prima dei 10 anni e di solito si risolve dopo la pubertà (4-10 anni dopo l’esordio); gli attacchi, che inizialmente sono stagionali, tendono a diventare indipendenti dalla stagionalità nel giro di alcuni anni dopo l’esordio. In un quarto dei pazienti la malattia rimane attiva sempre, sin dall’esordio, senza andare mai in remissione completa. Il fatto che si risolva dopo la pubertà, che sia presente soprattutto nei maschi, e che siano stati rilevati numerosi recettori estrogenici e progestinici nella congiuntiva fanno pensare che nella VKC sia molto importante il ruolo degli ormoni. Di recente sono stati raccolti molti dati relativi a una patogenesi immunologica molto più complessa rispetto a una una reazione di ipersensibilità di primo tipo legata alle IgE (ovvero all’allergia). La malattia sarebbe scatenata da un insieme di fattori ambientali e dall’interazione di sistema nervoso, endocrino ed immunitario.

Aspetto "ad acciottolato romano" (fonte: The Medical Journal of Australia)

Aspetto “ad acciottolato romano” (fonte: The Medical Journal of Australia)

Ma veniamo alla clinica, che è fondamentale per la diagnosi. Nella forma tipica la VKC si manifesta con intenso prurito oculare, iperemia delle congiuntive, fotofobia e lacrimazione. Non si associano blefarite o eczema del viso o delle palpebre. L’aspetto dalla congiuntiva tarsale, che si può osservare alla semplice eversione della palpebra (in particolare di quella superiore) è tipicamente ad acciottolato romano (“cobblestone) con papille tarsali che raggiungono un diametro anche superiore ai 6 mm e che si riducono di volume nelle fasi di quiescenza. L’ipertrofia papillare può riguardare anche la congiuntiva bulbare, dove si può rilevare a livello del limbus. Durante le fasi di acuzie si può anche rilevare la presenza di una secrezione filamentosa e viscosa che è tipica di questa congiuntivite (“ropy discharge“). Talora si possono esservare dei depositi gialli puntiformi a livello del limbus, noti come punti di Horner–Trantas (“Horner–Trantas’s dots“) costituiti da detriti e eosinofili in degenerazione. Inoltre, questi pazienti presentano spesso ciglia molto lunghe.

Punti di Horner–Trantas (fonte: www.ispub.com)

Punti di Horner–Trantas (fonte: http://www.ispub.com)

Quando viene interessata la cornea sono intense la fotofobia e la sensazione di corpo estraneo. A questo livello si possono rilevare erosioni, cheratite puntata, neovascolarizzazione corneale e ulcere a scudo (“shield ulcers“). Se non trattate, queste lesioni possono portare ad ulcerazioni e cicatrizzazioni che provocano alterazioni della vista. Infine, talora si può formare un pseudogerontoxon, ovvero un deposito lipidico grigiastro lungo la periferia della cornea, simile al gerontoxon senile.


A sinistra: papille del limbus; a destra: ulcera a scudo (fonte: Kumar -VKC: a major review)

A sinistra: papille del limbus; a destra: ulcera a scudo (fonte: Kumar -VKC: a major review)

TERAPIA: Evitare gli allergeni e gli stimoli irritanti (sole, vento, ecc…) può essere utile, così come applicare impacchi di acqua fresca o lacrime artificiali. La prima linea terapeutica si basa sull’utilizzo di vasocostrittori, antistaminici topici stabilizzatori delle membrane dei mastociti, che riducono il fastidio ma non risolvono del tutto il quadro. Gli antistaminici sistemici sono meno efficaci. Il cardine della terapia è però rappresentato dagli steroidi topici, che sono in grado di risolvere l’infiammazione, ma il cui uso prolungato provoca effetti collaterali importanti, quali cataratta ed infezioni fungine (per tale ragione non dovrebbero mai essere utilizzati come prima linea). I FANS topici (ketorolac e diclofenac) possono essere una buona alternativa, ma non sono altrettanto efficaci. Nelle forme resistenti agli steroidi topici si possono tentare le iniezioni subtarsali di corticosteroidi o si può utilizzare topicamente la ciclosporina, che è stata utilizzata in vari studi a diverse concentrazioni (0,05%, 1%, 2%) e in formulazione oleosa (prodotto galenico), con ottimi risultati anche se la malattia può ricorrere dopo l’interruzione della terapia.

Per approfondire l’argomento, ecco una bella review, molto approfondita:
2009 – Kumar – Vernal keratoconjunctivitis: a major review
E questo è il sito dell’Associazione Occhioalsole, dedicata ai soggetti affetti da VKC:
http://www.occhioalsole.it/

Calazio o orzaiolo??

Posted in Oftalmologia with tags , on 28 ottobre 2008 by atlantemedicina

Classico binomio che manda in confusione.. una volta per tutte: 

ORZAIOLO: infiammazione ACUTA delle GHIANDOLE di MEIBOMIO (si trovano nelle palpebre -in maggior numero in quella superiore- e contribuiscono alla secrezione del film lacrimale che protegge la cornea), o delle GHIANDOLE DI ZEIS (ghiandole sebacee associate alle ciglia), dovuta ad ostruzione dei loro dotti escretori. Va trattato con pomate antibiotiche associate o meno all’incisione chirurgica.

Wikimedia)

Orzaiolo (fonte: Wikimedia)

CALAZIO: infiammazione CRONICA delle GHIANDOLE DI MEIBOMIO, dovuta ad ostruzione del suo dotto escretore. Da trattare con impacchi caldi per un paio di mesi o, in caso non regredisca, mediante asportazione chirurgica.

Miopia o ipermetropia…questo è il problema!

Posted in Oftalmologia with tags , , , , on 4 ottobre 2008 by atlantemedicina

Quanta confusione intorno ai disturbi rifrattivi dell’occhio (ametropie)… se ne parlava ieri in ambulatorio, e ora nel blog! Facciamo il punto della situazione:

Miopia ed ipermetropia

Miopia ed ipermetropia

MIOPIA: L’immagine viene messa a fuoco davanti alla retina perchè il bulbo è più lungo del normale (miopia assiale: l’occhio miope continua a crescere per alcuni anni dopo la pubertà e si stabilizza intorno ai 25-30 anni) o la cornea è troppo curva. Il soggetto ha difficoltà a vedere bene gli oggetti lontani. (Approfondisci o vedi un’animazione in inglese)

IPERMETROPIA: L’immagine viene messa a fuoco dietro la retina perché il bulbo è più corto del normale (ipermetropia assiale), la cornea è troppo piatta, o manca il cristallino (afachia). Il soggetto ha particolare difficoltà nella visione da vicino, ma può anche avere difficoltà (a seconda del grado di ipermetropia o dell’età) nella visione a distanza. Il difetto visivo viene comunemente corretto con l’accomodazione, ovvero ricorrendo al corpo ciliare: il continuo sforzo di accomodazione dà luogo a diversi disturbi che prendono il nome di astenopia accomodativa e che comprendono senso di stanchezza agli occhi, cefalea dopo la lettura, annebbiamento della vista, bruciori oculari, lacrimazione. Inoltre, il marcato sforzo accomodativo può causare uno strabismo.  (MORE)

ASTIGMATISMO: le immagini si formano su diversi piani perché la cornea ha una curvatura irregolare dalla nascita o dopo un intervento chirurgico. Il soggetto vede con difficoltà sia da vicino che da lontano. L’astigmatismo può essere associato agli altri difetti visivi. (MORE)

PRESBIOPIA: progressiva perdita dell’elasticità del corpo ciliare e quindi della capacità accomodativa, con conseguente difficoltà a mettere a fuoco soggetti vicini (tipicamente, le lettere di un testo). Questo difetto si manifesta dopo i 40 anni e progredisce fino a stabilizzarsi intorno ai 55 anni. (MORE)

Infine….il mio sogno! EMMETROPIA: occhio senza difetti rifrattivi, in grado di proiettare sulla retina l’immagine di un oggetto vicino o lontano.
I difetti rifrattivi possono essere corretti con occhiali, lenti a contatto o chirurgia laser.