I riflessi spinali

Un riflesso è il risultato motorio di una risposta del sistema nervoso ad uno stimolo sensitivo periferico. Lo stimolo afferente raggiunge il midollo spinale, senza perciò giungere alla coscienza, e la risposta allo stimolo viaggia verso la periferia e produce un movimento stereotipato di un segmento corporeo. Tuttavia i riflessi sono modulati anche da centri soprasegmentari, cioè da altre regioni del sistema nervoso, compresa la corteccia.
L’evocazione dei riflessi è uno strumento molto utile nell’ambito dell’esame neurologico, in quanto la presenza di un riflesso permette di stabilire l’integrità di tutto il circuito nervoso di pertinenza. La qualità e l’intensità della risposta permettono inoltre di ipotizzare lesioni del sistema nervoso centrale o periferico.

Dal punto di vista neurofisiologico, l’arco riflesso inizia con uno stimolo sensitivo, che agisce sul tendine muscolare, sull’osso, oppure sulla cute o sulle mucose. Questo stimolo causa, direttamente o meno, un allungamento del muscolo; questo è registrato dai recettori presenti nei fusi neuromuscolari i quali, tramite fibre afferenti, portano il segnale al motoneurone del midollo spinale, dal quale parte un impulso efferente che viaggia nel nervo motorio e causa la contrazione del muscolo corrispondente.
Il riflesso più semplice è quello spinale, detto anche miotatico ( dal greco μῦς “muscolo” e τείνω “tendere”): esso è monosinaptico in quanto la fibra sensitiva del fuso neuromuscolare fa sinapsi direttamente sul motoneurone alfa nel midollo spinale. Altri riflessi coinvolgono più stazioni sinaptiche.
I riflessi più importanti in clinica si dividono in riflessi profondi (impropriamente detti osteo-tendinei) e riflessi superficiali. I riflessi possono essere fisiologici o patologici: quelli fisiologici sono fondamentali per regolare la contrazione muscolare durante la normale attività. 

TECNICA GENERALE DELL’ESAME DEI RIFLESSI

Due elementi sono fondamentali perché l’esame dei riflessi sia attendibile: il martelletto deve essere di discreta qualità (se troppo leggero non causa un allungamento sufficiente del muscolo), ed il paziente deve essere il più possibile rilassato, a proprio agio, sdraiato o seduto. La posizione migliore è a metà del range di movimento del muscolo (arti in semi-flessione). Qualora un riflesso sia difficilmente evocabile, si può ricorrere a manovre di sensibilizzazione: per i riflessi degli arti inferiori si usa la manovra di Jendrassik (il paziente è invitato ad intrecciare tra loro le dita delle mani e a tirare con forza come per slacciarle), per gli arti superiori si può fare digrignare i denti.

Un riflesso è in genere classificato come: ASSENTE (areflessia) / TORPIDO (evocabile con difficoltà e/o con manovre di sensibilizzazione: iporeflessia) / NORMOEVOCABILE / VIVACE (non necessariamente patologico, normale specie nel giovane e nel soggetto ansioso) / SCATTANTE (a latenza molto breve, accentuato, può essere patologico) / POLICINETICO (il movimento è ripetuto più volte e l’eccitabilità è molto aumentata; si può accompagnare a clono ed all’estensione dell’area reflessogena). Fondamentale è la simmetria o l’asimmetria del riflesso, pertanto si deve sempre elicitare un riflesso ed il controlaterale, osservando che gli arti siano disposti in maniera simmetrica.

RIFLESSI FISIOLOGICI – RIFLESSI PROFONDI – ARTO SUPERIORE

– Riflesso BICIPITALE, che interessa le radici C5-C6 (n. muscolocutaneo). Si elicita ponendo un dito dell’esaminatore nell’incavo del gomito del paziente, con il braccio in semi-flessione e sostenuto dall’esaminatore. Il martelletto percuote il dito (e quindi il tendine del muscolo bicipite) e in risposta si osservano una flessione ed una lieve supinazione dell’avambraccio.

– Riflesso TRICIPITALE, che interessa le radici C7-C8 (n. radiale). Si elicita percuotendo il tendine del tricipite subito sopra il gomito (subito sopra all’olecrano), ad arto semiflesso, mentre la mano sinistra dell’esaminatore sostiene il polso. Si osserva un’estensione e una pronazione dell’avambraccio. Il riflesso tricipitale dell’avambraccio, che si osserva per lesioni mielo-radicolari a livello di C7-C8, consiste in una flessione dell’avambraccio.

– Riflesso STILO RADIALE o SUPINATORE o RADIO FLESSORE, che interessa le radici C5-C6 (n. radiale). Si elicita percuotendo delicatamente il polso all’altezza del processo stiloideo del radio, con l’avambraccio semi-pronato e semi-flesso. Il risultato è la supinazione del polso e la flessione dell’avambraccio per contrazione del muscolo lungo supinatore.

– Riflesso STILO CUBITALE o CUBITO PRONATORE, che interessa le radici C8/T1 (n. mediano). Si elicita percuotendo l’apofisi stiloidea dell’ulna, mantenendo l’avambraccio semi-pronato e semi-flesso, ottenendo una lieve pronazione di mano e avambraccio per contrazione del muscolo pronatore rotondo.

 

A) R. Bicipitale; B) R. Tricipitale; C) R. Stiloradiale; D) R. Stilocubitale (immagini tratte da: http://digilander.libero.it/dante.clerici)

 

RIFLESSI FISIOLOGICI – RIFLESSI PROFONDI – ARTO INFERIORE

– il riflesso PATELLARE o ROTULEO, che interessa le radici L3-L4 (n. femorale). Si elicita percuotendo il tendine patellare, subito sotto il ginocchio (subito al di sotto della rotula); questo causa l’estensione della gamba per contrazione del muscolo quadricipite. Il riflesso è ottenibile a paziente seduto con le gambe penzoloni, oppure supino. In quest’ultimo caso l’esaminatore pone il proprio avambraccio sotto il ginocchio del paziente, in modo da flettere lievemente la gamba, con la mano appoggiata sulla coscia dell’altro arto inferiore. Sostenendo il ginocchio in lieve flessione percuote il tendine. Se c’è estensione dell’area reflessogena, il riflesso può essere evocato percuotendo sopra la patella (direttamente o con l’interposizione di un dito). Un riflesso esagerato può accompagnarsi a clono patellare.

– il riflesso ACHILLEO, che interessa la radice S1 (n. ischiatico). Si elicita percuotendo il tendine di Achille. La risposta consiste nella flessione plantare del piede. Se il paziente è supino, si tiene il tallone appoggiato al letto, mentre con la mano sinistra l’esaminatore tiene la punta del piede e lo flette leggermente in senso dorsale per sensibilizzare la risposta; se invece il paziente è in ginocchio sul letto, si mantiene il piede in sospensione ad angolo retto. Questo riflesso è il più difficile da ottenere, perché se la flessione dorsale è troppo scarsa o troppo pronunciata, il riflesso non si evoca. Un sostituto ai fini clinici è la percussione della pianta del piede. Il riflesso achilleo può essere assente negli anziani sani.

 

E) R. Patellare; F) R. Achilleo (immagini tratte da: http://digilander.libero.it/dante.clerici)

 

RIFLESSI FISIOLOGICI – RIFLESSI SUPERFICIALI

Questi riflessi sono provocati dalla stimolazione di recettori mucosi o cutanei. I più importanti sono:

– I riflessi ADDOMIALI superiore ed inferiore. Si elicitano per strisciamento di una punta smussa, dall’esterno verso la linea mediana nei quattro quadranti addominali (ponendo l’ombelico al centro). Si evoca in tal modo una contrazione della parete addominale con spostamento dell’ombelico dallo stesso lato. Le radici interessate sono T7-T10 (nn. Intercostali) per il r. addominale superiore, e T10-L2 (nn. Intercostali, ileo ipogastrico, ileo inguinale) per il r. addominale inferiore. Possono essere torpidi o assenti nelle persone obese, defedate, in gravidanza, o a seguito di interventi chirurgici. Negli altri casi, una a/iporeflessia può essere segno di lesione piramidale.

– Il riflesso CUTANEO PLANTARE, che interessa le radici L4-S2 (n. tibiale). Lo strisciamento di una punta smussa sulla pianta del piede (partendo dal tallone si striscia il margine laterale per poi medializzarsi una volta giungi alla base del quinto dito) provoca la flessione delle dita. Se il paziente soffre di solletico vi può essere un movimento volontario di flessione di tutto l’arto inferiore che maschera il riflesso.

– Il riflesso CORNEALE, consiste nell’ammicamento bilaterale quando si stimola lateralmente la cornea di un paziente che guardi verso l’alto, utilizzando un batuffolo di cotone appuntito o un pezzetto di carta. Questo riflesso riguarda l’arco trigemino-facciale (lo stimolo viaggia lungo la V branca del trigemino, quella oftalmica, mentre la risposta, originata nel ponte, viaggia sul faciale, che innerva il muscolo orbicolare delle palpebre).

RIFLESSI PATOLOGICI

– Il SEGNO DI BABINSKI consiste nell’estensione dell’alluce, accompagnata o meno dall’apertura a ventaglio delle altre dita del piede, in seguito ad uno stimolo tattile condotto con una punta smussa sulla pianta del piede, meglio se verso la sua superficie laterale (si parte dal tallone strisciando il margine laterale per poi medializzarsi una volta giungi alla base del quinto dito). E’ un affidabile indice di danno della via cortico-spinale. Se il segno è presente in modo inequivocabile, lo stimolo può essere modestissimo.

Segno di Babinski

(Leggenda vuole che Babinski abbia osservato questa risposta quando il vento spostava le coperte sui piedi di pazienti con lesioni del midollo spinale…). Il segno di Babinski si estingue rapidamente con la stimolazione ripetuta, perciò “la prima risposta” è quella che conta; si segnala che esistono diversi modi alternativi di evocarlo (vedi Manovra di Oppenheim – strisciamento verso il basso sul margine anteriore della tibia -, Manovra di Gordon – compressione del polpaccio con la mano e pizzicamento del tendine d’Achille -, Manovra di Chaddock – strisciamento sotto il malleolo esterno ed il bordo laterale del dorso del piede, da dietro verso avanti -). Nei primi mesi di vita il Babinski può essere presente senza alcun significato patologico.

– I SEGNI DI LIBERAZIONE FRONTALE (SLF) sono riflessi normalmente presenti nel bambino piccolo, che scompaiono nell’adulto e possono ricomparire nelle encefalopatie degenerative. Ricordiamo il grasp (stimolazione tattile del palmo della mano che causa la sua chiusura a pugno), il riflesso palmo-mentoniero (percuotendo l’eminenza tenar si evoca contrazione del muscolo mentoniero ed orbicolare della bocca).

– I SEGNI DI DANNO DELLA VIA CORTICO SPINALE sono riflessi minimi nel sano, esagerati dal danno di questa via nervosa. Sono varianti patologiche di un fisiologico, seppure minimo, riflesso di flessione delle dita, ottenuto con percussione del palmo della mano. Il più noto è il segno di Hoffmann, che si ottiene “pizzicando” con il proprio pollice l’unghia del dito medio del paziente, sostenendone la mano. La risposta consiste nella flessione di pollice ed indice.

– Il CLONO è un movimento involontario, a partenza riflessa, che consiste in una serie esauribile od inesauribile di scosse a carico di un muscolo che è stato bruscamente stirato. Il clono più facilmente evocabile è quello della caviglia, per brusca flessione dorsale passiva del piede. Il clono patellare si evoca portando verso il basso la rotula. Il clono si accompagna in genere ad iperreflessia e spasticità, essendo un segno di danno della via cortico-spinale.

I riflessi sono aumentati quando c’è una lesione delle vie midollari che li regolano (lesione piramidale), ad eccezione di una lesione piramidale acuta o  di una mielite trasversa acuta in cui inizialmente  i riflessi sono aboliti (shock midollare). Quindi l’IPERREFLESSIA è un segno di interessamento del sistema piramidale. L’IPOREFLESSIA può invece essere segno di danno periferico (neuropatie periferiche, per es!). Qui sotto potete consultare una bella tabella che riassume le alterazioni dei riflessi e il loro significato:

 

Come si alterano i riflessi a seconda delle lesioni

Bibliografia: W.W. Campbell, “DeJong’s Neurological Examination”, 2005 Lippincott Williams & Wilkins

Per finire, vi segnalo due video fatti molto bene: il primo mostra l’esame dei riflessi nel bambino (http://www.medicalvideos.us/videos-128-Deep-tendon-reflexes), il secondo i riflessi fisiologici del neonato (http://www.medicalvideos.us/videos-125-Developmental-Reflexes).