Ittero

Con ittero (o itterizia, dal greco ikteros, di significato incerto) si intende la colorazione giallastra delle mucose e della cute dovuta ad un aumento del livello sierico della bilirubina, pigmento che deriva dal metabolismo delle proteine contenenti il gruppo eme quali emoglobina, mioglobina e citocromi. Il 90% della bilirubina deriva dall’eliminazione dell’emoglobina dei globuli rossi: i globuli rossi vecchi o danneggiati vengono captati dal sistema reticolo endoteliale di tutti gli organi, ma in particolare nel fegato e nella milza, le cui cellule trasformano l’emoglobina prima in biliverdina (pigmento verde, innocuo e idrosolubile), per mezzo dell’enzima eme-ossigenasi, e poi in bilirubina, per mezzo dell’enzima biliverdina-reduttasi. La bilirubina è un pigmento giallo, tossico e non idrosolubile per cui, una volta liberata nel sangue, si lega all’albumina e solo in minima quantità resta libera in circolo (bilirubina libera, non coniugata o indiretta, valori sierici normali: 0,7 mg/dl). La bilirubina indiretta è liposolubile per cui può superare le membrane lipoproteiche e penetrare, per esempio, nel tessuto cerebrale dove può causare gravi danni neurologici (ittero nucleare o kernittero).  

La bilirubina legata all’albumina giunge al fegato, dove viene coniugata dall’enzima glucuroniltraferasi ad una o due molecole di acido glicuronico: la bilirubina diventa quindi idrosolubile e viene detta coniugata o diretta (valori sierici normali: 0,2 mg/dl). La bilirubina coniugata viene escreta dal fegato nella bile, per mezzo della quale arriva nell’intestino dove viene metabolizzata dall’enzima della mucosa intestinale beta-glicuronidasi e resa stercobilina e urobilinogeno, che vengono escreti nelle feci e in piccola parte riassorbiti e metabolizzati dal fegato (circolazione entero-epatica). Una piccola quantità di bilinogeni non viene captata dal fegato e viene escreta per via renale nelle urine (urobilinogenuria: 2-4 mg/die).

Subittero (fonte Wikipedia)

Subittero (fonte Wikipedia)

Quando la bilirubina sierica totale supera il valore di 2,5 mg/dl, compare il SUBITTERO, ovvero la colorazione giallastra delle mucose (ben visibile a livello delle sclere), mentre se supera i 5 mg/dl compare l’ITTERO franco, con colorazione giallastra della cute, meglio visibile alla digitopressione (basta premere e strisciare due dita in direzione opposta). 

L’ittero viene classificato in:  

ITTERO PRE-EPATICO: dovuto ad aumento della produzione di bilirubina indiretta (per esempio per una crisi emolitica).

ITTERO EPATICO o EPATOCELLULARE: dovuto ad un danno epatico (ad esempio epatite acuta, cirrosi epatica), per cui aumentano sia la bilirubina indiretta che quella diretta (gli epatociti liberano la bilirubina già coniugata e non sono in grado di coniugare quella indiretta) oppure a un’alterazione della captazione o del metabolismo della bilirubina (sindrome di Gilbert, sindrome di Crigler-Najjar e così via).

ITTERO POST-EPATICO o COLESTATICO: aumenta la bilirubina diretta perchè c’è un ostacolo alla sua escrezione (per esempio calcoli o neoplasie delle vie biliari, carcinomi della testa del pancreas e così via). In questo caso la bilirubina diretta, che è idrosolubile, viene riassorbita in circolo e può comparire nelle urine (urine color marsala) e diminuire nelle feci (feci acoliche).

L’itteo è fisiologico solo nel neonato nel quale è dovuto alla massiccia emolisi postnatale: questo ittero compare durante il 2°-3° giorno di vita (attenzione a quello che compare precocemente..potrebbe essere segno di atresia delle vie biliari, di incompatibilità materno fetale o di altra patologia) e persiste fino al 10° giorno di vita (talvolta persiste fino a 3 mesi: ittero da allattamento materno).

Per capire la causa dell’ittero sono fondamentali l’anamnesi e l’esame obiettivo (quest’ultimo utilissimo per rilevare segni di patologia epatica quali spider naevi, ginecomastia, circoli venosi superficiali, ecc…). Per quanto riguarda gli esami ematici da eseguire in prima battuta per orientare il sospetto diagnostico, è necessario eseguire un emocromo completo di conta dei reticolociti, il dosaggio delle transaminasi e degli indici di colestasi (fosfatasi alcalina e gammaGT), il dosaggio della bilirubina diretta e indiretta oltre che di quella totale.

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12 Risposte to “Ittero”

  1. Ciao Elisa!
    Sei grande..pensavo il prossimo post fosse nel 2009 e invece..meglio cosi!
    Bello il post e sopratutto molto chiaro. Sembra quasi che dopo averlo letto si possa fare diagnosi di Ittero da soli…ovviamente non è così :-))
    E’ da un po’ che voglio manifestare il mio disappunto, per la scarsità di commenti che si hanno in questo blog.
    Vorrei invitare tutti, ma proprio tutti a dire quello che pensano. Mi rendo conto che a volte non sono proprio immediati gli argomenti trattati, ma credo sia utile che si riesca a capire, cosa i non “addetti ai lavori” percepiscono. Una sorta di feedback che aiuta senz’altro chi è un medico (come la nostra eccezionale Elisa) a capire meglio come affrontare le patologie e cosa rappresentino esse stesse nella sfera psichica del malato.

    Un’ultima considerazione, la prossima volta che guarderete qualcuno negli occhi e non starete attenti solo al fatto che siano marroni o azzurri…lo dovrete alla passione di persone come Elisa, della passione che le spinge a fare il loro lavoro. Pensateci, sopratutto la prossima volta che ascolterete il Tg sull’ennesimo caso di malasanità e sarete tutti indignati il giorno dopo…ignorando il resto dei “364 gg X n° di ospedali” in cui migliaia di professionisti hanno a cuore una sola cosa, la Vostra salute.

  2. atlantemedicina Says:

    Mio caro Roberto, come sempre sei gentilissimo e ti ringrazio per la costanza con cui segui Atlante Medicina. Non hai detto una sciocchezza: la diagnosi di ittero si può fare da soli! Ti assicuro che se ti capiterà un subittero o un ittero non potrai non riconoscerli! Il difficile sta nel capire la causa sottostante.
    Per gli studenti di medicina l’ittero è una presenza quasi costante, in moltissime materie..ma fino a che non lo vedi non lo capisci.. Mi ricordo ancora di una paziente oncologica (carcinoma della testa del pancreas) che vidi in chirurgia qualche anno fa: il colore della sua pelle è ancora davanti ai miei occhi. Giallo, ma giallo giallo. Guarda, credimi, non si può descrivere. Va visto.
    E poi..sugli occhi ci sarebbero tante cose da dire oltre al subittero, vedrai..tra coloboma, retinoblastoma, epicanto, nistagno..ehehehe.. Amo la semeiotica….la semeiotica è la regina della medicina!!! 😉

    Permettimi di ringraziarti per le parole che hai speso sulla mia (e futura tua) professione. Purtroppo il mondo della sanità italiana ha davvero tante pecche, e più vivo in mezzo a tutto questo più me ne rendo conto..ma è anche vero che ci sono tanto medici che hanno davvero passione per la medicina e sanno fare bene il proprio lavoro, sia dal punto di vista prettamente clinico-diagnostico-terapeutico sia da quello umano. Essere un “dottore” è un privilegio perchè è un mestiere unico, meraviglioso se fatto bene. Io ho avuto la fortuna di trovare la mia strada e di avere una famiglia che mi ha permesso di realizzare il mio sogno. E credimi, non c’è niente di più bello del fare il lavoro che si ama e per cui si è portati. Spero di mantenermi sempre piena di entusiasmo e di voglia di fare nonostante le circostanze!
    W la medicina!!!
    E… buon anno a tutti!!
    Eli

  3. saragasp Says:

    Come al solito post interessante e utile per il ripasso…mi permetto di aggiungere agli esami di prima battuta una (ovvia) ecografia dell’addome!

  4. atlantemedicina Says:

    Grazie per il contributo Sara!
    Hai ragione, avrei dovuto inserire anche l’ecografia! Esame poco costoso, che permette di orientare la diagnosi ed è del tutto innocuo per il paziente!
    Ora vi pongo una domanda che sembra una di quelle che di solito fa il direttore della mia U.O.: avendo un paziente con ittero, avendo pochissime risorse economiche, voi in prima battuta cosa scegliereste tra esami ematochimici ed eco addome? Io sono molto indecisa..aspetto le vostre opinioni! 🙂
    Eli

  5. Sinteticamente…esami! 😉

  6. atlantemedicina Says:

    Anch’io propendo per gli esami, che alla fine permettono di esplorare tutte le principali cause di ittero con i semplici esami di primo livello (emocromo, funzione epatica e colestasi).

  7. Roberto Says:

    Che bello!Mi piacciono gli indovinelli..Allora vediamo di analizzare tutte le variabili :-))
    Esami ematochiimici Vs Ecografia

    Numero di esami medio eseguito da un laboratorio al giorno molto più alto rispetto al numero di ecografie eseguibili da un solo operatore. 1 a 0 dunque.

    Variabili indagabili con esami ematochimici più ampie rispetto all’ecografia (alterazioni morfo-funzionali a livelllo macroscopico). di nuovo 1 a 0..

    Credo però in caso di emergenza, non lo so, penso ad una seria ostruzione delle vie biliari o ad un K della testa del pancreas, l’Eco se non altre metodiche diagnostiche (Rm vs Tac) siano d’obbligo.. 1 a 0 per l’eco stavolta!

    In conclusione il match si conclude 2 a 1 per gli esami del “sangue”.

    Sperando sempre di non aver detto una mole (maledetta chimica :-)) ) di stupidaggini aspetto conferma…Ovviamente tengo a precisare a chi legge che NON sono un medico e che tutto quello che dico sono solo mie deduzioni fatte sulle mie SCARSE conoscenze…

  8. atlantemedicina Says:

    Nessuna stupidaggine! Credo che la variabile più importante sia il fatto che con gli esami si possono vagliare tutte le principali cause di ittero..
    Non parlarmi di moli, ossidoriduzioni e company..ho ancora gli incubi (anche se la chimica alla fine mi è piaciuta un sacco!)!! 😀

  9. saragasp Says:

    Esami del sangue per i motivi detti da Elisa…sono anche meno costosi credo (almeno quelli di base) e se evidenziano anemia emolitica rendono l’eco inutile. Io ragionavo da medico occidentale 🙂

  10. complimenti per la sintesi e chiarezza di argomenti spesso ostici,il tuo blog mi piace molto ciao.

  11. atlantemedicina Says:

    Ciao, grazie per il commento e per i complimenti!! 😉

  12. Costantine Says:

    Grazie!!!! Finalmente ho capito l’ittero!! :)))))

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