Nesidioblastosi – Ipoglicemia iperinsulinemica persistente dell’infanzia

Il termine nesidioblastosi fu coniato nel 1938 da Laidlaw, che volle descrivere così la neodifferenziazione delle isole del Langerhans dall’epitelio duttale pancreatico, e deriva dal greco: nesidion (isola) e blastos (germogliare). Negli anni ’70 questo termine cominciò ad essere utilizzato per indicare una patologia caratterizzata da ipoglicemia severa ricorrente associata ad aumento del livello sierico di insulina, C-peptide e proinsulina: questa patologia venne in seguito definita ipoglicemia iperinsulinemica persistente dell’infanzia (persistent hyperinsulinemic hypoglycemia of infancy – PHHI) e attualmente molti autori preferiscono chiamarla direttamente iperinsulinismo congenito (congenital hyperinsulinism – CHI) anche se ne sono stati descritti svariati casi in pazienti adulti, in particolare dopo intervento di bypass gastrico con ansa alla Roux. Altri sinonimi della nesidioblastosi sono nesidiodisplasia e sindrome da alterata maturazione delle cellule insulari.

L’ipoglicemia iperinsulinemica persistente rappresenta la causa più comune di iperinsulinismo nei neonati e la sua incidenza è di 1:50.000 (1:2500 nelle popolazioni in cui sono frequenti le unioni tra consanguinei). 

I livelli di insulina cronicamente elevati tipici di questa sindrome promuovono la sintesi epatica e muscolare di glicogeno, causando una riduzione del glucosio libero nel sangue e la soppressione della sintesi degli acidi grassi liberi (substrato energetico alternativo in caso di necessità). L’ipogliemia (glicemia <60 mg/dL) si manifesta con i classici sintomi adrenergici (tachicardia, diaforesi, tremori) e neurologici (confusione, debolezza) fino ad arrivare a gravi disfunzioni neurologiche e convulsioni quando la glicemia scende sotto ai  20-30 mg/dL. In questi pazienti i ripetuti episodi ipoglicemici possono provocare danni neurologici permanenti e se l’ipoglicemia è severa e persistente si può arrivare all’exitus. La nesidioblastosi si può manifestare già alla nascita con letargia e convulsioni, mentre nei bambini più grandi e negli adulti possono essere presenti tutti i sintomi classici della glicopenia. I neonati, inoltre,  possono apparire grandi per l’età gestazionale (l’iperinsulinismo può essersi già instaurato in utero). 

Encarta)

Isola del Langerhans (fonte: Encarta)

Microscopicamente la nesidioblastosi è caratterizzata da alterazioni delle cellule Beta del pancreas, focali o diffuse. La forma focale (iperplasia adenomatosa focale, 1/3 dei casi) si presenta con iperplasia nodulare di alcuni gruppi di cellule insulari che possono essere ipertrofiche, con nuclei giganti. La forma diffusa coinvolge tutto il pancreas, che presenta isole di dimensioni irregolari ed aumentate rispetto alla norma.

La causa di questa patologia è ignota e la maggior parte dei casi sono sporadici. I casi genetici documentati riguardano difetti autosomici recessivi o dominanti in 4 geni (recettore ad alta affinità per le sulfaniluree, – ABCC8 o SUR1-, recettore interno del potassio – KCNJ11 o Kir6.2 -, glucochinasi (GCK o GK), glutammicodeidrogenasi -GLUD1-). Queste mutazioni spiegherebbero solo il 50% dei casi. Ad ogni modo ormai è chiaro che alla base della patologia ci sono alterazioni strutturali o funzionali del meccanismo secretorio dell’insulina o del meccanismo sensore della glicemia. Nella forma focale pare che la mutazione genetica si manifesti solo in una parte di cellule e consista nella perdita di alcuni alleli materni: ciò avverrebbe durante lo sviluppo embrionale in una singola cellula  insulare, causando una lesione proliferativa monoclonale. In studi sperimentali è stato dimostrato che la nesidioblastosi può progredire fino a dare vita a tumori pancreatici quali gli insulinomi.

La diagnosi si pone sulla base dell’ipoglicemia, dei livelli sierici elevati di insulina e bassi di corpi chetonici e acidi grassi liberi. La conferma si ha con l’esame istologico.

La terapia medica si basa sulla somatostatina, che è in grado di bloccare la sercrezione dell’insulina, e sul diazossido, che è un agonista specifico dei canali del potassio ATP-dipendenti delle cellule Beta. La somatostatina però può causare un rallentamento della crescita (inibisce la secrezione dell’ormone della crescita) e un malassorbimento intestinale transitorio.

Nei casi non risponsivi alla terapia medica dopo 7-14 giorni è indicato ricorrere alla terapia chirurgica, con una pancreasectomia subtotale nei casi di alterazioni focali o totale nel caso di alterazioni diffuse. La pancreasectomia subtotale porta allo sviluppo di diabete mellito durante l’adolescenza

Per finire, segnalo che nel sangue di questi pazienti sono stati rilevati anticorpi anti cellule Beta, forse prodotti in risposta alla liberazione di antigeni insulari durante il processo proliferativo, oppure prodotti de novo causando la patologia stessa. 

Per approfondire l’argomento potete scaricare queste due review (la seconda è free):

2004 – Kaczirek – Nesidioblastosis: an old term and a new understanding
1999 – Zumkeller – Nesidioblastosis

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5 Risposte to “Nesidioblastosi – Ipoglicemia iperinsulinemica persistente dell’infanzia”

  1. Queste sono le patologie che scordi non appena chiudi il libro.
    Un ripasso così piacevole aiuta a memorizzare.
    Utilissimo, come sempre su atlante-medicina.
    Ciao
    Vin

  2. Molto interessante..ancora non ho delle basi per poter capire in pieno…però già pregusto il momento in cui riuscirò a mettere insieme “tutti” i pezzi del puzzle :-))

    Ps La mia tesi era sull’utilizzo di un analogo della somatostatina marcato con 111-In per la diagnosi dei tumori GEP…non sapevo fosse così versatile questo peptide…

  3. atlantemedicina Says:

    Caro Roberto, che dire… W l’Octreotide!! 🙂 A quando il tuo primo articolo per Atlante sulle tecniche di radio? Io lo aspetto, pensaci!
    Quanto alla nesidioblastosi, c’è da dire che questa patologia è abbastanza nuova (si studia dagli anni ’70) e quindi non è molto chiara neppure agli addetti ai lavori..e neanche a me! Mi fa piacere che comunque l’articolo sia abbastanza comprensibile. In sostanza.. ipoglicemia ricorrente o persistente, nonchè FETENTE per i danni che può provocare!

    Caro Vinboy, che dire… troppo gentile! 🙂 E anche tu…a quando il primo articolo per AM??

    Notte ragazzi!

  4. Wow un articolo tutto mio!Ci penserò anche perchè non vorrei rischiare di fare brutta figura…
    Ho visto che hai pubblicato un nuovo articolo.Corro a leggerlo!

  5. Patrizia Says:

    Esistono libri scritti in italiano sul tema?

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