Malaria

Durante l’attività ambulatoriale da un’anamnesi può emergere anche la malaria. Ottimo spunto per ripassare.. l’argomento è vastissimo, quindi cercherò di essere il più sintetica possibile!

La malaria, o paludismo, è una parassitosi che ogni anno colpisce circa 400 milioni di persone nel monde e ne uccide circa 3 milioni. E’ provocata da protozoi del genere Plasmodium, trasmessi all’uomo (ospite intermedio) da zanzare del genere Anopheles (ospite definitivo), che vivono nelle aree tropicali.  I plasmodi furono osservati per la prima volta nel 1880 dal francese Charles-Louis Alphonse Laveran, e fu l’italiano Giovanni Battista Grassi a scoprire che vengono trasmessi mediante le punture di zanzara

Una volta in circolo il protozoo, sotto forma di sporozoita, raggiunge il fegato (fase esoeritrocitaria), dove, all’interno degli epatociti, si segmenta dando vita a criptozoiti (formazioni contenenti numerosissimi merozoiti). L’epatocita disteso si rompe, liberando in circolo i merozoiti, ognuno dei quali va a parassitare un globulo rosso, in cui penetra e cresce, trasformandosi in trofozoite (a forma di anello con castone), che subisce numerose divisioni dando vita a uno schizonte multinucleato. Lo schizonte si accresce e dà vita a numerosi merozoiti, che vengono messi in circolo con la rottura del globulo rosso (fase eritrocitaria). Dopo diversi cicli schizogonici alcuni merozoiti danno vita a gametociti che, tramite puntura, andranno ad infettare una zanzara, al cui interno daranno vita a nuovi sporozoiti.

I Plasmodi che causano la malaria sono il Falciparum, il Vivax, l’Ovale e il Malariae.
Nella parassitosi da P. vivax e P. ovale alcuni schizonti rimangono quiescenti a livello epatico (ipnozoiti) anche per 6-11 mesi prima di liberare i merozoiti (dando vita a recidive a distanza).
Oltre alle zanzare, la malaria può essere trasmessa per via ematica (trasfusioni, che quindi trasmettono i merozoiti, senza dare vita a ipnozoiti) e per via transplacentare
La fase schizogonica dura 48 ore per il Plasmodium falciparum (febbre terzana maligna), per il Plasmodium vivax (febbre terzana benigna) e per il Plasmodium ovale. Per il P. Malariae dura 72 ore (febbre quartana).

CLINICA: La sintomatologia è legata alla fase schizogonica: i globuli rossi parassitati vengono fagocitati dai macrofagi, che provocano la cascata citochinica che porta alla febbre. Durante la fase di prima invasione (incubazione da 6 giorni a mesi) si ha febbre preceduta da brivido, cefalea, vomito. Inizialmente la febbre non è precisamente intermittente, ma lo sarà non appena le replicazioni dei plasmodi si saranno sincronizzate. I frammenti di globuli rossi ed i pigmenti (tra cui l’emozoina, presente nello schizonte maturo), finiscono negli organi ematopoietici, provocando epatosplenomegalia e melanosi. Si ha anemia, talora ittero, deficit della coagulazioene e piastrinopenia per coagulazione intravascolare.
Nella fase di stato gli attacchi si ripetono ciclicamente, manifestandosi prima con brividi e sensazione di freddo per circa due ore (labbra cianotioche, orripilazione), poi con senso di calore per 2-7 ore (paziente arrossato, cute asciutta), ed infine con sudorazione e defervescenza (il corpo si copre di abbondantissimo sudore), fino a che la temperatura non ritorna nella norma.
Nelle forme a decorso favorevole, il paziente, dopo una serie di attacchi diventa stabilmente apiretico, ma continua ad avere qualche attacco nei mesi successivi. Nella forma da P.Falciparum i plasmodi spariscono nel giro di 3-4 mesi, nelle altre possono esserci recidive dopo anni. Nella forma da P.Malariae le forme eritrocitarie persistono in circolo anche per 20 anni.

Nelle forme da P.Falciparum la prima invasione si può manifestare con particolare gravità nei soggetti mai venuti incontro col plasmodio: si parla di malaria perniciosa o cerebrale perchè i globuli rossi parassitati esprimono proteine che li fanno aderire ai vasi viscerali, rallentano la circolazione e provocando ipossia tessutale, in particolare a livelo encefalico o renale. Questi pazienti mostrano alterazioni dello stato di coscienza che arrivano al coma, segni di interessamento meningeo, e così via. Ma anche ittero, anemia severa, ipoglicemia, alterazioni elettrolitiche. Senza terapia questa condizione è mortale, e le cause principali di morte sono lo shock ipovolemico, l’insufficienza renale, e l’edema polmonare.

COMPLICANZE: rottura della milza, insufficienza renale acuta, nefropatia quartana (tipica del P. Malariae, da deposito di immunocomplessi. Provoca IRC), blackwater fever (emoglobinuria malarica da P. Falciparum con ittero, pallore, oliguria con urine color vino di Porto. Patogenesi immunologica, prognosi severa).

RISPOSTA IMMUNITARIA: Non esiste immunità completa nei confronti dei  plasmodi: la risposta cellulo mediata non ha un ruolo importante in questa parassitosi, e allo stesso tempo gli anticorpi proteggono solo nei confronti del ceppo a cui si è stati esposti. I soggetti “resistenti” residenti nelle zone endemiche sono asintomatici, ma hanno in circolo livelli bassissimi di parassiti (si parla di PREMUNIZIONE IMMUNITARIA). I portatori di emoglobinopatie possono manifestare forme più lieve di malaria (la selezione naturale li ha scelti per questo!)

DIAGNOSI: striscio di sangue colorato con May Grunwald Giemsa o la tecnica della goccia spessa. Il sangue va prelevato all’inizio dell’attacco febbrile, e si propende per infezione da Falciparum se la parassitemia è elevata e se è presente poliparassitismo delle emazie.
La ricerca degli anticorpi specifici si fa solo nei donatori di sangue o nell’ambito di studi epidemiologici.
Gli esami ematochimici mostrano VES elvata, anemia e piastrinopenia.

PROGNOSI e TERAPIA: Nelle forme da Falciparum la prognosi dipende dalla rapidità dell’intervento, nelle altre è buona. I farmaci schizonticidi sono chinina, clorochina, antifolici (sulfamidici) e antifolinici (primachina). L’unico farmaco attivo sugli ipnozoiti è la primachina.
Per la profilassi si può utilizzare la meflochina o la doxiclina, da somministrare una volta a settimana (da una settimana prima dell’arrivo nelle zone endemiche a 4 settimane dopo il ritorno a casa).

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2 Risposte to “Malaria”

  1. letto tutto con attenzione. ottimo ripasso & utilissimo.

  2. atlantemedicina Says:

    Mi fa piacere che ti sia piaciuto e che ti sia stato utile! 🙂

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